MTÜ Viru-Nigula valla Toetusgrupi mittetulunduslikuks tegevuseks toetuste andmise kord  lisa 1	

TAOTLUSVORM

I TAOTLEJA ANDMED	
Taotleja nimi	Juriidiline vorm 	
	Mittetulundusühing		
	Ühisus/seltsing		
	Eraisik 		
Registri(isiku-)kood 		
		
Taotleja postiaadress	
	
Telefon 	E-post	Veebiaadress 	
			
Taotleja pangarekvisiidid	
Isik (kelle arveldusarvele taotluse rahuldamise korral toetus välja makstakse) 		
Arveldusarve nr 		
Taotleja esindajaõiguslik isik		
Nimi:		
Isikukood:		
Ametikoht või esinduse alus:		
Telefon:		
E-post:		
Taotleja juhtorgani liikme kuulumine korra punkt 4.2.2. nimistusse	
Nimi:		
Volikogu/vallavalitsuse liige või ametikoht:		

II PROJEKTI ANDMED 	
Projekti nimi 	

Projekti perioodi alguskuupäev 	Projekti perioodi lõppkuupäev	
		
Projekti valdkond	
Kultuur		Teadus, haridus		
Sport		Laste- ja noorsootöö		
Huvialategevus		Külaliikumine, seltsi vm ühistegevus		
Sotsiaalvaldkond		Tervise edendamine		
Avalik sündmus		Stipendium		
Keskkonnakaitsealane tegevus		
Negatiivsete keskkonnamõjude leevendamine		
Toetuse taotlemiseks esitatava tegevuse või investeeringu lühikirjeldus, stipendiumi saaja õppetegevuse kirjeldus	
	
Toetusega teostatava projektiga seotud eelnevad tegevuste lühikirjeldus ehk nn objekti senine ajalugu
-	eelnevates taotlusvoorudes valla toetusgrupilt analoogseks sündmuseks vm eesmärgil saadud toetused;
-	projektile ettevalmistavaks tegevuseks või eelnevateks etappideks saadud toetused toetusgrupilt ja muudest allikatest;
-	lühidalt eelnevate objektiga seotud teostatud projektide sisu, teostamise aasta, summa.	
	
Seotus taotleja põhikirjaliste või seltsingulepingus sätestatud eesmärkidele
-	seltsingulepingu korral lisatakse taotlusele selle koopia
-	seltsil viide põhikirja vastavatele punktidele	
	
Toetusega saavutatavad eesmärgid, oodatav tulemus	
	
Projektist kasusaajad
-	otsesed kasusaajad arvuline hinnang;
-	kaudsed kasusaajad piirkonnana.	
	
Investeeringu edasine haldamine
-	halduskulude katmise allikad, kulude suurus aastas;
-	kui investeeringut hakkab haldama osaliselt või täielikult kolmas isik, siis tema kinnituskiri kohustuste võtmise ulatuse kohta;
-	kavandatavad jätkutegevused, korduvate ürituste kava.	

III PROJEKTI EELARVE	
Projekti finantseerimine	Nimi	Summa (koos käibemaksuga)	% projekti kogu-maksumusest	
Projekti kogumaksumus			100%	
Taotletav toetus				
Omafinantseering				
Kaasfinantseerijad				
Muud allikad				
Info muudest allikatest saadava finantseeringu ja kaasfinantseerijate kohta	

IV KOHUSTUSLIKUD LISADOKUMENDID	
1.	Projekti täpne eelarve. Eraldi eelarve on kohustuslik esitada juhul, kui projekt koosneb rohkemast kui ühest kuluartiklist. Või kui projektil on rohkem kui üks muid kuluallikaid või kaasfinantseerijaid.
2.	Hinnapakkumused. Kuluartiklitel alates 1000 EUR vähemalt kaks pakkumust. Alla selle määra üks pakkumus.
3.	Kaasfinantseerija garantiikiri, finantseerimisotsus või leping.
4.	Kinnituskiri investeeringu haldamise kohustuse võtmise kohta. Esitatakse, kui haldajaks asub kolmas isik.
5.	Kinnituskiri, et projektist ei saada isiklikku kasu, kui juhatuse liige kuulub korra punktis 4.2.2. toodud nimistusse.	

V TAOTLUSE KINNITAMINE	
Allkirjaga kinnitan alljärgnevat:
-	kõik käesolevas taotluses esitatud andmed on õiged ning esitatud dokumendid on kehtivad ja ehtsad;
-	taotlusele on lisatud kõik nõutavad dokumendid;
-	taotletavat rahasummat kasutame sihipäraselt;
-	projekti mahu vähenemisel üle 50 euro kanname proportsionaalselt vähenemisega vastava osa toetusest tagasi;
-	toetusega soetatavat investeeringut ei võõranda 5 aasta jooksul arvates projekti aruande esitamise kuupäevast v.a vallale või teisele valla territooriumil tegutsevale mittetulundusühingule;
-	oleme nõus sõlmima nõutava toetuse kasutamise lepingu;
-	oleme nõus oma tegevuse kontrollimisega toetuse kasutamise perioodil.	
Taotleja esindusõigusliku isiku nimi	Allkiri	Kuupäev